4세대 실손 의료보험 보상 한도
4세대 실손 의료보험은 상해 입원 의료비, 질병 입원 의료비, 상해 통원 의료비, 질병 통원 의료비로 구분된다.
상해 및 질병 입원의료비의 급여 보상한도는 보장대상의료비의 80% (본인부담금 200만원 한도), 비급여 보상한도는 보장대상의료비의 비급여 70% 이며,국민건강보험 미적용시에는 40%만 보상된다.상해 입,통원 질병 입,통원 합산 연 5천만원 한도이다.통원 의료비는 회당 20만원 한도이며, 급여 부분은 의원 1만원, 종합요양기관 2만원과 보장대상의료비의 20% 중 2회이상 중복 방문시 가장 높은 공제금액을 적용한다.비급여 부분은 3만원과 보장대상의료비의 비급여 30% 중 큰 금액 공제 후 보상한다. (100회 한도 보장)정리하자면! 입.통원 합산 연간 5천만원 한도 (급여 5천만원 + 비급여 5천만원 합산 1억원 한도) 통원 1회당 20만원 한도(처방조제비 포함) (급여 20만원 + 비급여 20만원 합산 40만원 한도)
4세대 실손 의료보험 3대 비급여 특약
비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료
- 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상한다. (각각x,합산50회)
- 1회당 3만원 또는 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제 후 보상한다.
* 2종류 이상의 치료나 동일한 진료 2회 이상 받은 경우는 각 진료행위를 1회로 보고 각각 적용한다.
비급여 주사치료
- 1년 단위로 250만원 이내 50회까지 보상한다.
- 2회당 3만원 또는 보장대상의료바의 30% 중 큰금액 공제 후 보상한다.
* 3회 입,통원하여 2회 이상 주사치료를 받은 경우
진료행위를 1회로 적용
비급여 자기공명 영상진단 (MRI/MRA)
- 1년 단위로 연간 300만원 한도 내에서 실제로 부담한 비급여 의료비(조영제,판독료 포함)보상한다.
- 1회당 3만원 또는 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제 후 보상한다.
* 4대중증질환(암, 심장병, 뇌질환, 희귀난치성질환)에 해당하는 MRI검사는 기본형 실손의료비에서 보상한다.
* 1회 입,통원하여 2개 이상 부위나 동일 부위 2회 이상 받은 경우
각 진단행위를 1회로 보고 각각 적용한다.
4세대 실손 주요 변경 사항
보험료 할인 & 할증 제도
* 직전 2년 무사고자 할인 (기존 할인율 유지)
- 매년 갱신시점에 직전 2년간 비급여 보험금 지급 이력이 없을 경우 1년간 보험료 10% 할인
*비급여 특별약관 할인할증 제도(비급여특약 한정)
- 2024.7월 이후 갱신건부터 적용 예정
-기존 무사고차 할인과 중복 가능
* 보험료 차등제(1~5등급)
| 구분 | 1등급 | 2등급 | 3등급 | 4등급 | 5등급 |
| 할인 | 유지 | 할증 | 할증 | 할증 | |
| 할인/할증률 | 할인 | - | +100% | +200% | +300% |
| 비급여지급보험금 | 없음 | 100만원 미만 | 150만원 미만 | 300만원 미만 | 300만원 이상 |
* 불가피한 의료 이용자 (산정특례 대상자, 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자)
급여 부분 보장 확대
- 출생 전(태아) 가입 시 선천성 뇌질환(Q00~Q04)보장한다.
- 습관성 유산, 불임 및 인공수정 합병증(N96~N98)
- 피부질환 보장 확대 여드름, 노화현상, 모반 등 치료 필요성이 인정된 경우 보장한다.(급여 보장)
비급여 부분 의료과잉 방지
- 도수치료 : 최초 10회 보장 후 검사 결과 제출, 증상 개선 확인 후 최대 50회까지 보장한다.
- 주사치료 : 비타민, 영양제 등의 경우 약사법령에 의하여 약제 별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투약된 경우에만 보장한다.
- 지급기준 : 의료기간의 지인할인 등 대한 보험금 지급기준 약관 명시 (할인된 금액은 보장 제외)
- 약관개정 : 외모개선 목적의 치료 중 비급여 악안면 교정술(양악수술), 반흔(흉터)제거술 보장 제외한다.(급여 보장)
- 응급센터: 비응급환자의 권역응급의료센터, 상금종합병원 이용비용 보장 제외한다.